Formular zur Schadenaufnahme


    Informationen zu Ihrer Person
    (die mit einem Sternchen * versehen Felder sind Pflichtangaben!)

    Anrede *

    Ihr Vorname *  

    Ihr Nachname *  


    Informationen zur Anschrift

    Ihre Anschrift *  

    Postleitzahl *                                
      
    Stadt/Ort*

    Ihre E-Mail-Adresse *

    Ihre Telefonnummer *


    Informationen zum Schaden

    Wann geschah der Unfall? *

      um   :

    Wo geschah der Unfall?
    Bitte so genau wie möglich! (Straße? Hausnummer?)
    Ort:

    Was ist passiert? / Wie kam es dazu?
    Beschreibung Tathergang:


    Name/Anschrift/Kennzeichen Unfallgegner? *

    Kennzeichen *

    Daten Unfallgegner:

    Wurde die Polizei kontaktiert?

    Daten der Polizei:


    Wurde jemand verletzt?

    Wenn Ja, wer?




    Soll Schmerzensgeld gefordert werden?    
    Wurde eine Physiotherapie o.ä. verordnet?
    Wurden Ihnen Medikamente verschrieben?


    Gibt es Zeugen?    

    Daten Zeugen:

    Sind Abschleppkosten entstanden?       
    Wenn ja, in welchen Höhe?


    Wie soll der Schaden reguliert werden?

    Besitzen Sie eine Rechtsschutzversicherung? *
    Daten RSV:

    Gibt es eine Teil-/Vollkaskoversicherung? *
    Daten Kaskoversicherung:


    Wurde Ihnen unsere Kanzlei empfohlen? JaNein


    Besteht Vorsteuerabzugeberechtigung?


    Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung an!

     
                  
                   


    Sonstige Anmerkungen / etwas, dass wir zusätzlich wissen müssen?


    Anlagen