Informationen zu Ihrer Person (die mit einem Sternchen * versehen Felder sind Pflichtangaben!)
Anrede * FrauHerrDivers Ihr Vorname * Ihr Nachname *
Informationen zur Anschrift
Ihre Anschrift * Postleitzahl * Stadt/Ort*
Ihre E-Mail-Adresse *
Ihre Telefonnummer *
Informationen zum Schaden
Wann geschah der Unfall? *
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Wo geschah der Unfall? Bitte so genau wie möglich! (Straße? Hausnummer?) Ort:
Was ist passiert? / Wie kam es dazu? Beschreibung Tathergang:
Name/Anschrift/Kennzeichen Unfallgegner? *
Kennzeichen *
Daten Unfallgegner:
Wurde die Polizei kontaktiert? JaNein
Daten der Polizei:
Bitte die polizeilichen Unfallmitteilung herreichen!
Wurde jemand verletzt? JaNeinweiß ich nicht
Wenn Ja, wer? Eventuell vorhandenen Nachweis vom Arzt / Krankenhaus bitte anfügen! Soll Schmerzensgeld gefordert werden? JaNein Wurde eine Physiotherapie o.ä. verordnet?JaNein Wurden Ihnen Medikamente verschrieben?JaNein
Daten Zeugen:
Sind Abschleppkosten entstanden? JaNein Wenn ja, in welchen Höhe? €
Besitzen Sie eine Rechtsschutzversicherung? * Daten RSV:
Gibt es eine Teil-/Vollkaskoversicherung? * Daten Kaskoversicherung:
Wurde Ihnen unsere Kanzlei empfohlen? JaNein Wenn ja, vom wem?
Besteht Vorsteuerabzugeberechtigung? JaNein
Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung an!
Kontoinhaber: IBAN: BIC:
Gordon Krämer Rechtsanwalt Hegelallee 54 14467 Potsdam
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Landesregionalleiter des VDVKA