Formular zur Schadenaufnahme

Informationen zu Ihrer Person
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Informationen zum Schaden

Wann geschah der Unfall? *

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Wo geschah der Unfall?
Bitte so genau wie möglich! (Straße? Hausnummer?)
Ort:

Was ist passiert? / Wie kam es dazu?
Beschreibung Tathergang:

Name/Anschrift/Kennzeichen Unfallgegner? *
Kennzeichen *

Daten Unfallgegner:

Wurde die Polizei kontaktiert?JaNein

Daten der Polizei:

Bitte die polizeilichen Unfallmitteilung herreichen!

Wurde jemand verletzt?JaNeinweiß ich nicht

Wenn Ja, wer?

Eventuell vorhandenen Nachweis vom Arzt / Krankenhaus bitte anfügen!

Soll Schmerzensgeld gefordert werden?    JaNein
Wurde eine Physiotherapie o.ä. verordnet?JaNein
Wurden Ihnen Medikamente verschrieben?JaNein

Gibt es Zeugen?    JaNein

Daten Zeugen:

Sind Abschleppkosten entstanden?       JaNein
Wenn ja, in welchen Höhe? €

Wie soll der Schaden reguliert werden?
Fiktive Auszahlung lt. GutachtenAuf Rechnungsbasis (z.B. Reparaturkostenübernahme)

Besitzen Sie eine Rechtsschutzversicherung? *
Daten RSV:

Gibt es eine Teil-/Vollkaskoversicherung? *
Daten Kaskoversicherung:

Wurde Ihnen unsere Kanzlei empfohlen? JaNein
Wenn ja, vom wem?

Besteht Vorsteuerabzugeberechtigung? JaNein

Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung an!

Kontoinhaber:  
IBAN:              
BIC:                

Sonstige Anmerkungen / etwas, dass wir zusätzlich wissen müssen?

Anlagen