Formular zur Schadenaufnahme

    Informationen zu Ihrer Person
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    Informationen zum Schaden

    Wann geschah der Unfall? *

      um  [select Uhrzeit"00" 01" "02" "03" "04" "05" "06" "07" "08" "09" "10" "11" "12" "13" "14" "15" "16" "17" "18" "19" "20" "21" "22" "23"] :

    Wo geschah der Unfall?
    Bitte so genau wie möglich! (Straße? Hausnummer?)
    Ort:

    Was ist passiert? / Wie kam es dazu?
    Beschreibung Tathergang:

    Name/Anschrift/Kennzeichen Unfallgegner? *
    Kennzeichen *

    Daten Unfallgegner:

    Wurde die Polizei kontaktiert?
    Daten der Polizei:


    Wurde jemand verletzt?
    Wenn Ja, wer?


    Soll Schmerzensgeld gefordert werden?    
    Wurde eine Physiotherapie o.ä. verordnet?
    Wurden Ihnen Medikamente verschrieben?


    Gibt es Zeugen?    
    Daten Zeugen:

    Sind Abschleppkosten entstanden?       
    Wenn ja, in welchen Höhe? €

    Wie soll der Schaden reguliert werden?

    Besitzen Sie eine Rechtsschutzversicherung? *
    Daten RSV:
    Gibt es eine Teil-/Vollkaskoversicherung? *
    Daten Kaskoversicherung:

    Wurde Ihnen unsere Kanzlei empfohlen? JaNein


    Besteht Vorsteuerabzugeberechtigung?

    Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung an!
     
                  
                   

    Sonstige Anmerkungen / etwas, dass wir zusätzlich wissen müssen?


    Anlagen